A negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgias plásticas após a bariátrica é uma das situações que mais geram angústia em pacientes que venceram a obesidade mórbida, mas passaram a conviver com excesso de pele, dores, infecções recorrentes e limitações funcionais.
Apesar de muitas operadoras insistirem no argumento de que se trata de procedimento “estético”, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que a cirurgia plástica pós-bariátrica, quando indicada pelo médico, tem natureza reparadora e deve ser custeada pelo plano de saúde.
O que decidiu o STJ sobre a cirurgia plástica pós-bariátrica?
Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, as cirurgias plásticas indicadas após a bariátrica integram o próprio tratamento da obesidade mórbida, possuindo caráter reparador e terapêutico, e não meramente estético.
O STJ reafirmou que, quando há indicação médica expressa, acompanhada de laudos que demonstrem a necessidade do procedimento para corrigir excessos cutâneos, tratar lesões, evitar infecções ou melhorar a função corporal, a operadora não pode alegar que a cirurgia plástica possui finalidade meramente estética.
Cirurgia pós-bariátrica é estética ou reparadora?
Essa é a principal justificativa utilizada pelas operadoras para a recusa do procedimento. No entanto, o STJ foi categórico ao afirmar que o caráter da cirurgia não é definido pela operadora do plano de saúde, mas sim pela finalidade terapêutica comprovada nos relatórios médicos.
Segundo o Tribunal, o excesso de pele decorrente da bariátrica pode causar:
- Dermatites e infecções recorrentes
- Dor crônica e dificuldades de locomoção
- Limitação funcional
- Abalo psicológico relevante
Nesses casos, a cirurgia deixa de ter finalidade estética e passa a ser essencial à saúde e à dignidade do paciente.
A junta médica do plano pode afastar a indicação do médico assistente?
Outro ponto importante do julgamento diz respeito à junta médica da operadora. O STJ esclareceu que:
- A junta médica pode ser utilizada apenas quando houver dúvida razoável sobre a indicação;
- O parecer da junta não vincula o juiz;
- A avaliação do médico assistente, que acompanha o paciente, tem prevalência, especialmente, quando respaldada por laudos clínicos consistentes.
Ou seja, a operadora não pode substituir a prescrição médica por critérios administrativos.
O que diz o Tema 1.069 do STJ?
O Tema 1.069/STJ, de caráter repetitivo, fixou a seguinte tese:
É obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, das cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas indicadas pelo médico assistente.
Plano de saúde pode negar cirurgia pós-bariátrica?
Não quando houver indicação médica e finalidade terapêutica. Se o plano de saúde recusou procedimento cirúrgico, alegando finalidade estética ou ausência no rol da ANS, essa conduta pode ser considerada ilegal e abusiva, conforme entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça/STJ.
Nessas situações, é possível buscar judicialmente a cobertura, inclusive por meio de tutela de urgência, para evitar agravamento do quadro clínico.
Quando procurar um advogado especialista em Direito da Saúde?
A atuação de um advogado especialista em Direito da Saúde é fundamental para:
- Analisar a prescrição médica e os laudos clínicos;
- Demonstrar o caráter reparador da cirurgia;
- Enfrentar a negativa baseada no rol da ANS ou em alegação estética;
- Fundamentar a ação com base no Tema 1.069/STJ e na jurisprudência atual.
Se você teve a cirurgia negada pela operadora do plano de saúde, buscar orientação jurídica especializada pode ser decisivo para garantir o acesso ao tratamento adequado, com respaldo técnico e jurídico.
